Aripiprazol w leczeniu psychozy u pacjentów z zespołem 22q11.2

Czy aripiprazol może być skuteczny w leczeniu psychozy u pacjentów z zespołem delecji 22q11.2?

Zespół delecji 22q11.2 (22q11DS) to choroba genetyczna wywołana mikrodelecją powstałą w wyniku delecji de novo. Stanowi najważniejszy znany molekularny czynnik ryzyka schizofrenii, występując z częstością 1/2000-1/4000 żywych urodzeń. U dzieci i młodzieży z 22q11DS obserwuje się liczne zaburzenia neuropsychiatryczne, w tym ADHD (37,1% przypadków), zaburzenia lękowe oraz spektrum autyzmu. Szczególnie istotnym problemem jest osłabiony zespół psychotyczny (attenuated psychosis syndrome, APS) – zaburzenie charakteryzujące się objawami podobnymi do psychozy, ale nieprzekraczającymi progu pełnoobjawowej choroby.

Dostępnych jest niewiele danych dotyczących odpowiedzi pacjentów z 22q11DS na leczenie lekami przeciwpsychotycznymi. Jeszcze mniej badań poświęcono związkowi między 22q11DS a APS. Aripiprazol, jeden z najczęściej stosowanych atypowych leków przeciwpsychotycznych u dzieci i młodzieży, wykazał skuteczność w kilku opisach przypadków pacjentów z 22q11DS. Jednak jego stosowanie wymaga ścisłego monitorowania klinicznego ze względu na możliwe działania niepożądane. Autorzy z King Saud University Medical City prezentują przypadek 15-letniej pacjentki z potwierdzoną genetycznie delecją 22q11.21, u której aripiprazol okazał się skuteczną opcją terapeutyczną w leczeniu APS.

Jaki był przebieg kliniczny u tej pacjentki?

Pacjentka, 15-letnia dziewczyna z Arabii Saudyjskiej, została skierowana z poradni endokrynologicznej do poradni psychiatrii dziecięcej z powodu zachowań agresywnych i próby samobójczej. Urodziła się siłami natury z małżeństwa spokrewnionego, bez obciążeń psychiatrycznych lub neurologicznych w rodzinie. Uczęszczała regularnie do szkoły średniej, osiągając dobre wyniki w nauce i funkcjonowaniu społecznym.

W 2021 roku pacjentka zaczęła zgłaszać halucynacje – informowała matkę, że ktoś próbuje ciąć i dotykać jej włosów oraz że ktoś ją śledzi. Objawy te zaburzyły jej sen i uniemożliwiły spokojne przebywanie z rodziną. Stan pogorszył się – pojawiła się drażliwość, agresja i myśli samobójcze. Po 2 miesiącach rodzice skonsultowali ją z prywatnym psychiatrą. Rozpoczęto leczenie olanzapiną, którą następnie zamieniono na lurazidon ze względu na nadmierną sedację. Objawy znacznie się poprawiły, co umożliwiło powrót do szkoły w kolejnym roku.

W szkole jednak wystąpiły epizody lękowe z częstymi bólami brzucha, utratą zainteresowań, obniżonym nastrojem, zaburzeniami snu i apetytu. Unikała kontaktów z rówieśnikami, miała trudności w nawiązywaniu przyjaźni i wystąpień publicznych w klasie, czuła się zawstydzona i bała się negatywnej oceny. Została skierowana do poradni psychiatrii dziecięcej w celu dalszej diagnostyki i leczenia.

Jakie rozpoznania postawiono u pacjentki?

Podczas przeglądu psychologicznego zgłaszano nadwrażliwość na światło i głośne dźwięki. Nie stwierdzono objawów autystycznych, deficytu uwagi, nadpobudliwości ani tików. Nie występowały zaburzenia nastroju, w tym objawy depresyjne, manii czy hipomanii. W czasie pierwszej wizyty pacjentka otrzymywała lurazidon 18,5 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3 miesiące.

Wywiad ujawnił, że w wieku 4 lat zdiagnozowano u niej zespół DiGeorge’a (22q11DS). Miała także koślawość kolan z wieloma operacjami ortopedycznymi korekcyjnymi, niski wzrost i nie była w stanie chodzić w pierwszych latach życia. Rozpoznano również przedwczesne dojrzewanie płciowe, z powodu którego otrzymywała lupron do 2 lat przed obecnym problemem. Pacjentka miała również upośledzenie słuchu, ale bez wywiadu urazów głowy, napadów padaczkowych czy chorób serca.

Podczas oceny w poradni psychiatrii dziecięcej i młodzieży pacjentka spełniła kryteria innych określonych zaburzeń ze spektrum schizofrenii i innych zaburzeń psychotycznych, w tym APS. Rozpoznano również współistniejące zaburzenie lękowe społeczne. Powtórzone sekwencjonowanie całego egzomu potwierdziło patogenną delecję de novo 22q11.21 obejmującą krytyczny region 22q11DS (17370127-19084594). Skala inteligencji Wechslera wykazała: werbalne = 47, wykonaniowe = 75, pełna skala = 58. Rezonans magnetyczny mózgu był bez istotnych zmian.

Jak przebiegała terapia aripiprazolem?

Pacjentka wykazała początkowo poprawę na lurazidonie, jednak ze względu na konieczność spożywania 300 kcal pokarmu oraz niedostępność leku w szpitalu, co stanowiło obciążenie finansowe dla rodziny, zdecydowano o zmianie leczenia. Przeprowadzono stopniową zamianę leków na aripiprazol 5 mg przez 2 tygodnie, jednocześnie zmniejszając lurazidon do 18,5 mg dziennie. Następnie zwiększano dawkę aripiprazolu o 2,5 mg co tydzień, aż osiągnięto dawkę 10 mg.

Wizyty kontrolne wykazały stabilne parametry życiowe w normie – pacjentka ważyła 44,8 kg przy BMI 21,31 kg/m². Funkcjonowanie szkolne i społeczne były stosunkowo dobre, chociaż nadal występowały epizody dotykania włosów, bóle brzucha, drżenia, niespokojność, drażliwość, zaburzenia snu, nieuwaga i łatwa rozpraszalność. Skierowano ją na terapię poznawczo-behawioralną (CBT) z powodu zaburzenia lękowego społecznego, podczas której przeprowadzono pełną ocenę funkcjonowania poznawczego i umiejętności edukacyjnych.

Aripiprazol kontynuowano przez 2 lata. W wieku 17 lat rozpoczęto escitalopram 5 mg przez 5 dni, a następnie zwiększono do 10 mg dziennie. W kolejnych wizytach pacjentka zgłaszała niepokój ruchowy, nasilony lęk i zaburzenia snu zgodne z akatyzją. Omówiono z pacjentką i rodziną opcje postępowania: dodanie beta-blokera (np. propranololu), zmniejszenie dawki lub zmianę na inny lek przeciwpsychotyczny o mniejszym ryzyku akatyzji. Po konsultacji z rodziną zmieniono leczenie na risperidon, który był dobrze tolerowany i przyniósł pozytywną odpowiedź na doświadczane objawy.

Co ten przypadek mówi o leczeniu APS w 22q11DS?

Ten przypadek ilustruje złożoną interakcję czynników genetycznych, rozwojowych i środowiskowych, które doprowadziły do charakterystycznej manifestacji objawów związanych z APS i 22q11DS. Złożone objawy pacjentki i nietypowa historia medyczna sprawiły, że jej leczenie stanowiło wyzwanie wymagające indywidualnego podejścia terapeutycznego uwzględniającego tło psychologiczne, rozwojowe i medyczne.

Początkowe leczenie olanzapiną było źle tolerowane ze względu na nadmierną sedację. Zmiana na lurazidon przyniosła początkową poprawę, ale wysokie koszty leku i konieczność spożywania 300-kalorycznego posiłku wymusiły zmianę strategii leczenia. Przejście z lurazidonu na aripiprazol pokazało trudności w praktycznym zarządzaniu farmakologicznym wynikające z działań niepożądanych i ograniczonej dostępności leków.

“Nasze wyniki podkreślają skuteczność aripiprazolu jako interwencji farmakologicznej w APS u tej pacjentki, wskazując na potencjał tego leku jako opcję terapeutyczną przy regularnych wizytach kontrolnych i możliwych modyfikacjach planu leczenia” – piszą autorzy. Korzystna reakcja pacjentki na aripiprazol dodatkowo pokazała znaczenie regularnej oceny i modyfikacji leczenia w zależności od tolerancji i odpowiedzi pacjenta, co znacząco wpływa na przestrzeganie zaleceń i wynik terapii. Aktywny udział pacjentki w procesie przyczynił się do znalezienia schematu leczenia, który nie tylko pomógł opanować objawy, ale był również wykonalny w jej codziennej rutynie.

Jak ten przypadek wpisuje się w obecną wiedzę?

Pomimo poprawy pacjentka nadal borykała się z wyzwaniami społecznymi i akademickimi, dlatego zespół skoncentrował się na zapewnieniu jej kompleksowej i wieloaspektowej opieki. Rozwiązanie tych problemów wymagało dokładnej oceny jej zdolności poznawczych i akademickich oraz wdrożenia CBT w leczeniu zaburzenia lękowego społecznego. CBT stała się popularną i skuteczną psychoterapią w wielu krajach.

Pełny zakres wpływu 22q11DS na zdrowie psychiczne pozostaje nieznany, chociaż zespół ten był związany z wieloma objawami fizycznymi i psychicznymi. Przyszłe badania w tej dziedzinie mogą dostarczyć ważnych informacji do skuteczniejszego zarządzania takimi złożonymi przypadkami. Historia tej pacjentki podkreśla znaczenie podejścia skoncentrowanego na pacjencie, elastycznego i kompleksowego, szczególnie dla osób ze złożonymi problemami medycznymi.

Wczesne rozpoznanie i interwencja w APS u osób z 22q11DS jest niezbędna. Skuteczność aripiprazolu jako interwencji farmakologicznej w APS u tej pacjentki podkreśla potencjał leku jako opcji terapeutycznej przy regularnych wizytach kontrolnych i możliwych modyfikacjach planu leczenia w odpowiedzi na informacje zwrotne od pacjenta i tolerancję.

Ten opis przypadku podkreśla wrażliwość pacjentów z 22q11DS na działania niepożądane związane z lekami przeciwpsychotycznymi. Podobnie systematyczny przegląd de Boera i współpracowników wykazał, że osoby z 22q11DS wykazują zwiększoną podatność na działania niepożądane podczas leczenia lekami przeciwpsychotycznymi. Ponadto inne badania wykazały, że akatyzia i objawy parkinsonowskie były najczęstsze w tej populacji. Te doniesienia potwierdzają kluczowe znaczenie ścisłego monitorowania działań niepożądanych podczas przepisywania leków przeciwpsychotycznych osobom z 22q11DS.

Czy aripiprazol powinien być rozważany w leczeniu APS u młodzieży z 22q11DS?

Ten opis przypadku bada zastosowanie aripiprazolu w leczeniu APS u pacjentki z 22q11DS w połączeniu z CBT, rzucając światło na mniej znaną zależność i odnoszące się do niedoboru dowodów w zarządzaniu APS u pacjentów pediatrycznych z zespołami genetycznymi. Sukces terapeutyczny osiągnięty z aripiprazolem (5-10 mg/d przez 2 lata) demonstruje potencjalną skuteczność tego leku i jego zdolność do poprawy wyników pacjentów w połączeniu z CBT. Ze względu na unikalną historię medyczną ta pacjentka podkreśla podatność grupy pacjentów na działania niepożądane związane z lekami przeciwpsychotycznymi, szczególnie akatyzję, która wymagała zmiany na risperidon. Wyniki te podkreślają znaczenie dostosowywania interwencji do indywidualnego pacjenta i konieczność dalszego rozwoju zoptymalizowanych strategii leczenia w tej szczególnie wrażliwej populacji genetycznie.