Fecaloma – groźne powikłanie zaparć u pacjentów psychiatrycznych

Czym jest fecaloma i jakie niesie zagrożenia?

Fecaloma, czyli stwardniała masa kałowa, stanowi ciężką formę zaparcia stolca, która może prowadzić do poważnych powikłań zdrowotnych. To schorzenie może manifestować się na wiele sposobów, w tym jako niedrożność jelit, ucisk pęcherza moczowego lub moczowodu, a także jako toksyczne rozdęcie okrężnicy. W najcięższych przypadkach fecaloma może prowadzić do zapalenia okrężnicy, perforacji jelita, zapalenia otrzewnej, a nawet śmierci. Szczególnym typem zapalenia jelita grubego związanym z fecalomą jest zapalenie kałowe okrężnicy (stercoral colitis), rzadka jednostka chorobowa spowodowana uciskiem ściany okrężnicy i jej unaczynienia przez zbitą masę kałową.

Częstość występowania zapalenia kałowego okrężnicy nie jest dobrze udokumentowana w literaturze medycznej ze względu na rzadkość występowania i niedobór zakrojonych na szeroką skalę badań. Co istotne, nie istnieją specyficzne objawy czy oznaki tej choroby, a jej prezentacja kliniczna może przypominać inne ostre stany, takie jak niedokrwienie krezkowe, perforacja raka okrężnicy czy zapalenie wyrostka robaczkowego. “Diagnostyka zapalenia kałowego okrężnicy stanowi wyzwanie ze względu na niespecyficzność objawów klinicznych, które mogą naśladować inne ostre stany brzuszne” – podkreślają autorzy badania. Podobnie badania laboratoryjne zwykle są jedynie sugestywne, ale niespecyficzne. Dlatego przy podejrzeniu zapalenia kałowego okrężnicy lekarze powinni sięgać po diagnostykę obrazową, zazwyczaj zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej w pozycji stojącej, a następnie tomografię komputerową (TK) jamy brzusznej z kontrastem, aby potwierdzić rozpoznanie i ukierunkować postępowanie.

Jakie czynniki prowadzą do ciężkich zaparć u pacjentów psychiatrycznych?

Czynniki prowadzące do powstania fecalomy i zapalenia kałowego okrężnicy są tożsame z tymi, które ogólnie przyczyniają się do zaparć. Należą do nich zmniejszona mobilność, choroby neurologiczne oraz leki. Wiele leków, w tym leki przeciwpsychotyczne, szczególnie klozapina, zostało powiązanych z ciężkimi zaparciami, pseudo-niedrożnością i fecalomą. Benztropina, lek często stosowany wraz z lekami przeciwpsychotycznymi w celu łagodzenia związanych z nimi objawów pozapiramidowych (EPS), również została powiązana z zaparciami ze względu na swoje właściwości antycholinergiczne. Czy lekarze psychiatrzy dostatecznie często biorą pod uwagę ryzyko tych poważnych powikłań przy przepisywaniu leków? Mimo że jest to dobrze znany problem w psychiatrii, zaparcia i ich powikłania, takie jak fecaloma i zapalenie kałowe okrężnicy, nadal występują często i stanowią realne obciążenie dla pacjentów.

Jakie wyzwania stawia przed nami diagnostyka pacjentów z ciężkimi zaparciami?

Przedstawiony przypadek dotyczy 43-letniej kobiety ze znaczącym wywiadem medycznym schizofrenii, która zgłosiła się na oddział ratunkowy z przewlekłymi zaparciami, bólem brzucha i wzdęciami, które stopniowo się pogarszały. Pacjentka zauważyła również zmniejszony apetyt i utratę 15 kg masy ciała w ciągu poprzednich 3 miesięcy. W momencie rozpoznania schizofrenii 3 lata wcześniej, pacjentka rozpoczęła miesięczne iniekcje paliperidonu, a następnie 350 mg iniekcji domięśniowych co 3 miesiące. Dwa tygodnie po rozpoczęciu 3-miesięcznego paliperidonu doświadczyła objawów pozapiramidowych, widocznych jako nagłe mimowolne bolesne skurcze szyi, z powodu których wprowadzono benztropinę 2 mg dziennie. Dodatkowy aripiprazol 7,5 mg dziennie został również przepisany, ponieważ rozwinęła hiperprolaktynemię. Sześć miesięcy później dawka aripiprazolu została zwiększona do 15 mg z powodu utrzymującego się wzrostu poziomu prolaktyny.

Następnie pacjentka przestała zgłaszać się na wizyty kontrolne i przerwała przyjmowanie iniekcji paliperidonu, ale kontynuowała przyjmowanie aripiprazolu i benztropiny aż do czasu obecnej prezentacji. Poza chorobą psychiczną, jej wcześniejsza historia medyczna była nieistotna. Zaprzeczyła stosowaniu innych leków domowych, w tym leków dostępnych bez recepty, ziół czy alkoholu. Wstępna ocena wykazała wyniszczoną, słabą kobietę. Parametry życiowe były prawidłowe, z wyjątkiem częstości akcji serca wynoszącej 110 uderzeń na minutę. Jej waga wynosiła 45 kg, z wskaźnikiem masy ciała (BMI) wynoszącym 17. Jej brzuch był znacznie rozdęty i twardy w badaniu palpacyjnym, bez bolesności odbitej czy obrony mięśniowej. Badanie per rectum wykazało twardy, zalegający stolec.

Jak potwierdzić rozpoznanie i skutecznie leczyć fecalomę?

Badania laboratoryjne wykazały niedokrwistość z niedoboru żelaza z poziomem hemoglobiny 8 g/dl. Inne badania ujawniły mocznik 3,6 mmol/l, kreatyninę 41 μmol/l, sód 132 mmol/l, potas 3,7 mmol/l i poziom albuminy 17 g/l. Testy funkcji wątroby były prawidłowe, w tym fosfataza alkaliczna, bilirubina i transaminazy wątrobowe. Czas protrombinowy wynosił 13 sekund, z międzynarodowym współczynnikiem znormalizowanym 1,1. Hormon stymulujący tarczycę wynosił 3,6 mU/l. Inne wyniki laboratoryjne wykazały liczbę białych krwinek 11 × 10³/μl, białko C-reaktywne 42 mg/l, poziom mleczanów 0,9 mmol/l i nieznacznie podwyższoną kalprotektynę w kale 78 μg/g. Zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej wykazało zalegający stolec i poziomy płynu. Tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem dożylnym ujawniła masywne rozdęcie okrężnicy z ciężkim zaleganiem kału i pogrubieniem ściany jelita, sugerującym zapalenie kałowe okrężnicy.

Postawiono diagnozę olbrzymiej fecalomy wtórnej do stosowania aripiprazolu i benztropiny. Zaangażowano zespoły gastroenterologii i chirurgii ogólnej, które zaleciły leczenie zachowawcze. Pacjentkę leczono doustnymi środkami przeczyszczającymi, w tym senną i glikolem polietylenowym, lewatywą doodbytniczą, nawadnianiem dożylnym i wsparciem żywieniowym. “Leczenie zachowawcze jest preferowanym podejściem w przypadkach bez objawów perforacji lub ciężkiej choroby” – podkreślają badacze. Zarówno aripiprazol, jak i benztropina zostały wstrzymane. Pacjentka zaczęła oddawać stolec około dwa razy dziennie, a w ciągu 1 tygodnia leczenia jej wzdęcie brzucha uległo poprawie. Kontrolne zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej wykazało poprawę wcześniej obserwowanych poziomów płynu i zmniejszenie zalegania kału. Po 2 tygodniach leczenia zachowawczego i wspomagającego została wypisana bez powikłań.

Czy kombinacja aripiprazolu i benztropiny potęguje ryzyko zaparć?

Pacjentkę wypisano z trzema środkami przeczyszczającymi w razie potrzeby i iniekcjami paliperidonu. Benztropinę wznowiono ze względu na wcześniejszą historię znaczących objawów pozapiramidowych, ale aripiprazol został wstrzymany. Kolonoskopia, wykonana 2 tygodnie po wypisie w celu oceny pod kątem mas okrężnicy lub złośliwości, była nieistotna. Liczne biopsje okrężnicy wykazały kilka limfocytów i makrofagów w błonie śluzowej okrężnicy, bez innych istotnych znalezisk. Sześć miesięcy po wypisie pacjentka ogólnie czuła się dobrze, bez objawów psychotycznych czy znaczących zaparć. Jak zatem skutecznie monitorować pacjentów psychiatrycznych pod kątem ryzyka rozwoju fecalomy?

Jak interpretować objawy i zagrożenia wynikające z fecalomy?

Fecaloma to masa zgęstniałego stolca zalegającego w okrężnicy. Zwykle znajduje się w okrężnicy esowatej i odbytnicy, gdy stolec twardnieje, a okrężnica się zwęża. Fecaloma może prezentować się na różne sposoby, w tym jako zaparcia, biegunka z przepełnienia, wzdęcie brzucha, ból brzucha (z powodu rozciągnięcia ściany okrężnicy) oraz zatrzymanie moczu/parcie na mocz (z powodu ucisku pęcherza moczowego). W typowych przypadkach pacjent byłby w podeszłym wieku, z licznymi czynnikami przyczyniającymi się do przewlekłych zaparć. Czynniki te obejmują związane z lekami, takie jak opioidy i leki antymuskarynowe, oraz stan nieaktywności. Niemniej jednak, objawy i badanie fizykalne fecalomy są niespecyficzne i mogą naśladować inne patologie okrężnicy, takie jak zapalenie uchyłków, niedokrwienie krezkowe i nowotwory złośliwe, stanowiąc wyzwanie diagnostyczne.

Co więcej, fecaloma może być związana ze znaczącą zachorowalnością i śmiertelnością. Zaleganie fecalomy może powodować uszkodzenie okrężnicy związane z ogniskową martwicą z ucisku i zwiększonym ciśnieniem wewnątrzświatłowym, ograniczając przepływ krwi w błonie śluzowej. Może to prowadzić do rzadkiej formy zapalenia okrężnicy zwanej zapaleniem kałowym okrężnicy. W niedawnym dużym retrospektywnym przeglądzie 269 przypadków zapalenia kałowego okrężnicy, dziewięciu pacjentów (3,3%) zmarło z przyczyn związanych z zapaleniem kałowym okrężnicy w ciągu 3 miesięcy od diagnozy. W przypadku perforacji fecaloma może być wysoce śmiertelna. W badaniu przeprowadzonym we Francji, gdzie ośmiu pacjentów było operowanych z powodu zapalenia otrzewnej wtórnego do perforowanej fecalomy, trzech pacjentów zmarło we wczesnym okresie pooperacyjnym. Podobnie, w badaniu przeglądowym 64 przypadków perforowanej fecalomy, 18 pacjentów (28,1%) zmarło po operacji. Najczęściej zgłaszanym miejscem perforacji jest okrężnica esowata. Śmierć z powodu fecalomy bez perforacji również została zgłoszona w literaturze. Opóźnienie w diagnozowaniu, a tym samym leczeniu fecalomy, może przyczynić się do jeszcze wyższej zachorowalności i śmiertelności.

Jakie badania obrazowe i metody terapeutyczne są kluczowe w leczeniu?

Opóźnienie w rozpoznaniu fecalomy/zapalenia kałowego okrężnicy może wynikać z niespecyficznych objawów i badania fizykalnego, wraz z jej rzadkością. Badania krwi mogą ujawnić wysokie markery zapalne, podwyższony kwas mlekowy i kwasicę metaboliczną. Jednak te wyniki laboratoryjne są również niewiarygodne w diagnozowaniu fecalomy/zapalenia kałowego okrężnicy. Dlatego obrazowanie jamy brzusznej jest najważniejsze do diagnozowania takiego stanu. “Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy z kontrastem jest najbardziej czułym i specyficznym obrazowaniem do diagnozowania fecalomy i zapalenia kałowego okrężnicy” – podkreślają autorzy badania. Gdy obraz kliniczny jest wysoce podejrzany o perforację, pacjenci powinni mieć wykonane zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w pozycji stojącej, aby ocenić obecność wolnego powietrza pod przeponą. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy z kontrastem dożylnym jest najbardziej czułym i specyficznym obrazowaniem do diagnozowania fecalomy/zapalenia kałowego okrężnicy. Znaleziska w TK, które znacząco korelują ze śmiertelnym zapaleniem kałowym okrężnicy, obejmują gęstą błonę śluzową, defekty perfuzji, wodobrzusze i nieprawidłowy gaz.

Ogólnie rzecz biorąc, leczenie zapalenia kałowego okrężnicy zależy głównie od ciężkości choroby. Leczenie zachowawcze środkami przeczyszczającymi, lewatywami i ręczną ewakuacją jest uważane za wystarczające u pacjentów, którzy zgłaszają się wcześnie bez dowodów perforacji lub ciężkiej choroby. Endoskopowe usunięcie zalegającego stolca jest również zgłaszane, gdy środki zachowawcze nie przynoszą ulgi w zaleganiu stolca. Stosowano również różne techniki, w tym endoskopową fragmentację z wstrzyknięciem Coca-Coli i dużymi kleszczami. Zastosowanie wstrzyknięcia Coca-Coli do pomocy w rozpuszczeniu i zmiękczeniu fecalomy opierało się na jej obserwowanej korzystnej roli w leczeniu żołądkowych fitobezoarów. Czy to nietypowe podejście mogłoby być szerszej stosowane w praktyce klinicznej? Leczenie operacyjne jest zarezerwowane dla pacjentów z objawami zapalenia otrzewnej wtórnego do perforacji.

Jak zapobiegać powikłaniom zaparć u pacjentów psychiatrycznych?

W przypadkach przypisywanych lekom przeciwpsychotycznym i/lub stosowaniu benztropiny, takich jak u naszej pacjentki, nie ma konsensusu wytycznych dotyczących przerwania lub zmniejszenia dawki leków. Dowody są ograniczone do opisów przypadków i decyzji podejmowanych indywidualnie w oparciu o psychiatryczne tło pacjenta i ciężkość zaparć. Nasza pacjentka była leczona zachowawczo doustnymi środkami przeczyszczającymi i lewatywami. Aripiprazol i benztropina zostały odstawione przy przyjęciu. Benztropinę wznowiono przy wypisie po rozmowie z pacjentką, celując w poprzednie znaczące objawy pozapiramidowe.

Zapobieganie fecalomie byłoby najlepszą opcją w świetle jej zachorowalności i trudności w leczeniu u pacjentów psychiatrycznych. Po pierwsze, przed przepisaniem leków przeciwpsychotycznych lub antycholinergicznych, należy uzyskać dokładny wywiad medyczny dotyczący czynników ryzyka zaparć, w tym leków domowych. Ponadto pacjenci powinni być pouczeni o zaparciach i poradach dotyczących środków stylu życia, które łagodzą zaparcia, takich jak odpowiednie spożycie płynów, dieta bogata w błonnik i mobilność. Profilaktyczne środki przeczyszczające, w razie potrzeby, powinny być również przepisane pacjentom. “Proaktywne podejście do zarządzania zaparciami u pacjentów przyjmujących leki przeciwpsychotyczne i antycholinergiczne może znacząco zmniejszyć ryzyko rozwoju fecalomy i jej powikłań” – konkludują autorzy badania.

Mimo swojej rzadkości, fecaloma i związane z nią zapalenie kałowe okrężnicy mogą prowadzić do znaczącej zachorowalności i śmiertelności u pacjentów psychiatrycznych. Powinny być wcześnie diagnozowane i szybko leczone, aby uniknąć dalszych powikłań. Przedstawiony przypadek był z powodzeniem leczony środkami przeczyszczającymi, terapią wspomagającą i przerwaniem stosowania aripiprazolu. Inne opcje leczenia mogą obejmować endoskopowe usunięcie zalegającego stolca i leczenie operacyjne. Wreszcie, przegląd leków domowych pacjenta i ocena możliwych skutków ubocznych są niezbędne w takim stanie. Czy jako lekarze poświęcamy wystarczająco dużo uwagi potencjalnym gastroenterologicznym skutkom ubocznym leków psychotropowych?

Podsumowanie

Fecaloma, będąca poważną formą zaparcia, stanowi istotne zagrożenie dla zdrowia, mogące prowadzić do szeregu poważnych powikłań, włącznie z zapaleniem okrężnicy, perforacją jelita czy zapaleniem otrzewnej. Szczególnie narażeni są pacjenci psychiatryczni przyjmujący leki przeciwpsychotyczne i antycholinergiczne. Diagnostyka tego schorzenia jest utrudniona ze względu na niespecyficzne objawy, które mogą przypominać inne ostre stany brzuszne. Kluczową rolę w rozpoznaniu odgrywa tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem. Leczenie zazwyczaj rozpoczyna się od metod zachowawczych, takich jak środki przeczyszczające i lewatywy, a w przypadkach zaawansowanych może wymagać interwencji chirurgicznej. Istotne jest wdrożenie działań profilaktycznych, szczególnie u pacjentów przyjmujących leki zwiększające ryzyko zaparć, poprzez odpowiednią dietę, nawodnienie i regularne monitorowanie funkcji jelit.