Urojeniowa infekcja – przyczyny, objawy i metody leczenia

Czym jest urojeniowa infekcja?

Urojeniowa infekcja, znana również jako urojenie pasożytnicze lub zespół Ekboma, stanowi rzadkie zaburzenie psychiatryczne charakteryzujące się uporczywymi urojeniami dotyczącymi zarażenia pasożytami lub innymi niewidocznymi organizmami, mimo braku obiektywnych dowodów. Pacjenci często zgłaszają się z widocznymi zmianami skórnymi, intensywnym świądem i uczuciem pieczenia, co prowadzi do samookaleczania poprzez drapanie. Schorzenie to dotyka przeważnie kobiety w średnim wieku i stanowi wyzwanie diagnostyczne, ponieważ pacjenci zazwyczaj sprzeciwiają się diagnozie psychiatrycznej, co skutkuje wielokrotnymi konsultacjami medycznymi i potencjalnymi błędnymi rozpoznaniami.

Choć typowa urojeniowa infekcja obejmuje urojenia dotyczące zakażenia pasożytami, rzadziej opisywane są atypowe prezentacje obejmujące urojenia dotyczące wydzielania zakaźnych płynów ustrojowych. Urojeniowa infekcja w nietypowej formie, mimo że rzadko spotykana, stanowi rozpoznawalny wariant tego zaburzenia, wymagający szczególnej uwagi klinicznej. Czy lekarze pierwszego kontaktu oraz dermatolodzy są wystarczająco przygotowani do rozpoznawania tych nietypowych wariantów zaburzenia? Poniżej przedstawiono dwa przypadki kliniczne, które ilustrują to rzadkie zjawisko.

Jak rozpoznać atypowe przypadki w praktyce klinicznej?

Pierwszy przypadek dotyczy 57-letniej kobiety, która zgłosiła się z licznymi, długotrwałymi zmianami skórnymi na ramionach, charakteryzującymi się rumieniowymi grudkami, zadrapaniami i strupami. Pacjentka zgłaszała intensywny świąd i pieczenie, opisując uczucie “brudnych płynów ustrojowych” wydobywających się ze zmian, co skłaniało ją do energicznego drapania. Badanie fizykalne ujawniło zadrapania spowodowane samookaleczeniem, bez dowodów na pierwotną chorobę skóry czy zakażenie. “Słyszałam, jak domagają się, by zostać uwolnione” – relacjonowała pacjentka, opisując swoje halucynacje związane ze zmianami skórnymi.

Kobieta konsultowała się z licznymi specjalistami, w tym dermatologami, alergologami i psychiatrami, otrzymując różne diagnozy i leczenie domniemanych chorób dermatologicznych. Biopsja skóry i zeskrobiny pobrane ze zmienionej skóry z wstępnym rozpoznaniem świerzbu nie wykazały specyficznych zmian. Pomimo prób leczenia wieloma lekami przeciwdepresyjnymi (duloksetyna, sertralina, paroksetyna, escitalopram, citalopram), jej objawy utrzymywały się. Szczegółowy wywiad psychiatryczny ujawnił urojenia i halucynacje związane z jej zmianami skórnymi, w tym uczucie pełzania i słyszenie głosów.

Historia medyczna pacjentki obejmowała niedoczynność tarczycy zdiagnozowaną ponad dekadę wcześniej, nie było natomiast rodzinnego wywiadu zaburzeń psychiatrycznych. Pełna morfologia krwi, panel metaboliczny oraz wyniki badania hormonu stymulującego tarczycę mieściły się w granicach normy. Pacjentka miała historię depresji i lęku, zdiagnozowanych około 5 lat przed pojawieniem się objawów dermatologicznych i leczonych selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Nie zgłaszała nadużywania substancji psychoaktywnych.

Podczas badania stanu psychicznego pacjentka była niespokojna i zaabsorbowana swoją skórą. Jej myśli były zdominowane przez urojeniowe przekonania dotyczące wydzielania zakaźnych płynów ustrojowych. Afekt był zgodny z jej urojeniami, a proces myślowy był linearny i ukierunkowany na cel. Zgłaszała halucynacje słuchowe i dotykowe związane z wyciekiem, nawet przy braku drapania się. Czy takie halucynacje wielozmysłowe mogą stanowić marker diagnostyczny dla tej atypowej formy zaburzenia?

Drugi przypadek dotyczy 41-letniej kobiety, która zgłosiła się z licznymi zmianami na ramionach spowodowanymi zadrapaniami oraz intensywnym świądem. Badania histopatologiczne skóry zmienionej oraz bezpośrednie badania immunofluorescencyjne skóry okołozmianowej wykluczyły choroby pęcherzowe. Wcześniej była diagnozowana przez dermatologów jako cierpiąca na zapalenie skóry o nieznanej przyczynie i leczona różnymi terapiami miejscowymi i ogólnoustrojowymi bez poprawy. Konsultowała się również z psychiatrami i była leczona duloksetyną, fluoksetyną, escitalopramem, risperidonem i olanzapiną, również bez ulgi. Historia medyczna pacjentki obejmowała padaczkę od dzieciństwa, która była dobrze kontrolowana leczeniem farmakologicznym.

Badanie fizykalne ujawniło zmiany spowodowane zadrapaniami, zgodne z samookaleczeniem, bez dowodów na pierwotną chorobę skóry. Pacjentka wierzyła, że jej skóra jest zainfekowana, opisując uczucie pełzania oraz postrzeganie włókien lub cząstek wydobywających się z jej skóry. Jej myśli były zdominowane przez te urojenia, a ona sama nie miała wglądu w ich irracjonalność. “Czuję, jak te infekcje poruszają się pod moją skórą, próbując się wydostać” – opisywała swoje doznania podczas badania. Podobnie jak w pierwszym przypadku, pacjentka miała historię depresji i lęku, zdiagnozowanych około 3 lata przed pojawieniem się objawów dermatologicznych i leczonych SSRI. Nie zgłaszała nadużywania substancji psychoaktywnych i nie było rodzinnego wywiadu zaburzeń psychiatrycznych.

Jakie wyzwania stoją przed diagnostyką i leczeniem?

W obu przypadkach obszerne badania, w tym testy laboratoryjne i biopsje skóry, wcześniej wykluczyły przyczyny organiczne zmian skórnych. Wyniki elektroencefalogramu i rezonansu magnetycznego mózgu były prawidłowe. Biorąc pod uwagę utrzymujące się objawy, mimo interwencji dermatologicznych, oraz obecność nietypowych urojeń, w obu przypadkach postawiono diagnozę urojeniowej infekcji z atypową prezentacją (urojenia dotyczące wydzielania zakaźnych płynów ustrojowych).

Pacjentce z pierwszego przypadku rozpoczęto podawanie aripiprazolu w dawce 10 mg dziennie, którą następnie zwiększano w miarę potrzeb. Pacjentce z drugiego przypadku również przepisano aripiprazol, początkowo w dawce 10 mg, a następnie zwiększono do 30 mg z powodu braku początkowej odpowiedzi. U obu pacjentek zaobserwowano znaczną poprawę w ciągu kilku tygodni, ze zmniejszeniem świądu, gojeniem się zmian skórnych i zmniejszeniem myślenia urojeniowego. Kontrolne oceny potwierdziły trwałą poprawę i ustąpienie urojeń oraz halucynacji.

Te dwa przypadki podkreślają wyzwania diagnostyczne stawiane przez atypowe prezentacje urojeniowej infekcji, szczególnie urojenia dotyczące wydzielania zakaźnych płynów ustrojowych. Początkowe prezentacje pacjentek, naśladujące schorzenia dermatologiczne, doprowadziły do opóźnienia interwencji psychiatrycznej i przedłużonego cierpienia. “Nasze obserwacje podkreślają krytyczne znaczenie rozważania diagnoz psychiatrycznych, nawet gdy objawy dermatologiczne są wyraźne i uporczywe, szczególnie gdy standardowe leczenie dermatologiczne okazuje się nieskuteczne” – piszą autorzy badania.

Brak odpowiedzi na leczenie dermatologiczne, niespecyficzne wyniki histopatologiczne w połączeniu z obecnością nietypowych urojeń związanych z zakaźnymi płynami ustrojowymi, powinny wzbudzić silne podejrzenie urojeniowej infekcji. Obecność tych nietypowych urojeń, szczególnie tych związanych z zakaźnymi płynami ustrojowymi, uzasadnia dokładną ocenę psychiatryczną. Jakie mechanizmy neurobiologiczne mogą leżeć u podstaw tych specyficznych form urojeń? W jaki sposób możemy usprawnić współpracę między dermatologami a psychiatrami w diagnostyce i leczeniu takich przypadków?

Uważa się, że urojeniowa infekcja wiąże się z dysregulacją układu dopaminergicznego. Chociaż niektóre przypadki mogą być wtórne do podstawowych schorzeń (np. zaburzeń neurologicznych, niedoboru witaminy B12) lub używania substancji, u naszych pacjentek nie zidentyfikowano takich czynników. Rola niedoczynności tarczycy w przypadku 1 i padaczki w przypadku 2 może być spekulowana jako organiczna przyczyna psychozy; jednak choroby organiczne w obu przypadkach były długotrwałe i dobrze kontrolowane leczeniem.

Kluczowe jest rozróżnienie między pierwotną urojeniową infekcją a wtórną urojeniową infekcją, ponieważ strategie postępowania mogą się różnić. Około 60% osób z diagnozą urojeniowej infekcji ma podstawowe i często uleczalne schorzenie, które przyczynia się do ich objawów. Ponadto u wielu pacjentów z urojeniową infekcją zgłaszano liczne współistniejące zaburzenia psychiatryczne.

Klinicznie, pacjenci zwykle zgłaszają zakażenie małymi i wyraźnymi patogenami, takimi jak robaki, owady i “pasożyty”, a rzadziej także przez bakterie, wirusy i grzyby. Jednak zgłaszano atypowe prezentacje z patogenami większego rozmiaru i zakażeniem środowiskowym, na przykład pacjentki przekonanej, że jej dom jest zarażony szczurami. Zakażenia obiektami nieożywionymi, takimi jak nici, włosy i włókna, określono jako chorobę Morgellonów.

Podstawowa rola histopatologii w badaniach urojeniowej infekcji jest bardzo ograniczona, ponieważ wyniki histopatologiczne najczęściej są zgodne z niespecyficznym zapaleniem skóry i zadrapaniami. Jednak, jak w przypadku naszych pacjentek, można wykonać biopsje skóry ze zmienionej i okołozmienionej skóry w celu wykluczenia zakażeń i dermatoz pęcherzowych. Niektórzy autorzy zalecają, aby biopsję skóry wykonywać tylko na żądanie pacjenta. Powtarzane biopsje nie są zalecane.

Skuteczne leczenie obu pacjentek aripiprazolem dodatkowo potwierdza rolę leków przeciwpsychotycznych w leczeniu urojeniowej infekcji, w tym jej atypowych form. Leki przeciwpsychotyczne, szczególnie antagoniści dopaminy jak aripiprazol, są podstawą leczenia urojeniowej infekcji. Nasze przypadki demonstrują skuteczność aripiprazolu w leczeniu typowych i atypowych prezentacji urojeniowej infekcji. Skuteczność aripiprazolu w tych przypadkach, pomimo różnych początkowych prezentacji i wcześniejszych niepowodzeń leczenia, sugeruje jego użyteczność w celowaniu w podstawową dysregulację dopaminergiczną implikowaną w urojeniowej infekcji.

Zmienne wymagania dotyczące dawkowania (jedna pacjentka wymagająca wyższej dawki) podkreślają znaczenie zindywidualizowanych podejść do leczenia i uważnego monitorowania skuteczności oraz potencjalnych działań niepożądanych. Terapia poznawczo-behawioralna generalnie nie jest uważana za leczenie pierwszego rzutu w przypadku urojeniowej infekcji, szczególnie podczas ostrych epizodów psychotycznych, ze względu na upośledzony wgląd i stan poznawczy pacjenta. Chociaż terapia poznawczo-behawioralna może być pomocna w fazie zdrowienia, w celu leczenia objawów resztkowych i poprawy umiejętności radzenia sobie, nie była ona stosowana w tych przypadkach ze względu na charakter ich ostrych prezentacji.

Jakie wnioski płyną z badań?

Przypadki te mają pewne ograniczenia. Mała wielkość próby ogranicza możliwość uogólnienia wyników. Potrzebne są dalsze badania, w tym większe serie przypadków i badania epidemiologiczne, aby lepiej zrozumieć częstość występowania, charakterystykę kliniczną i optymalne strategie leczenia atypowych prezentacji urojeniowej infekcji, takich jak urojenia dotyczące wydzielania zakaźnych płynów ustrojowych. Ponadto przypadki te nie odnoszą się do długoterminowych wyników leczenia ani potencjalnego ryzyka nawrotu. Przyszłe badania powinny koncentrować się na długoterminowej obserwacji i identyfikacji czynników związanych z odpowiedzią na leczenie i zapobieganiem nawrotom. Co więcej, choć przypadki te podkreślają znaczenie oceny psychiatrycznej, nie badają one konkretnych narzędzi lub metod, które mogą być najbardziej skuteczne w identyfikacji atypowych urojeń. Przyszłe badania mogłyby zbadać wykorzystanie ustrukturyzowanych wywiadów lub innych narzędzi oceny w celu poprawy dokładności diagnostycznej.

Przypadki te dostarczają dalszych dowodów potwierdzających istnienie atypowych prezentacji urojeniowej infekcji, w szczególności urojeń dotyczących wydzielania zakaźnych płynów ustrojowych. Podkreślają one konieczność utrzymania wysokiego wskaźnika podejrzenia urojeniowej infekcji u pacjentów z uporczywymi, niewyjaśnionymi objawami dermatologicznymi, szczególnie gdy standardowe leczenie jest nieskuteczne. “Dokładna ocena psychiatryczna, w tym szczegółowa eksploracja doświadczeń sensorycznych i przekonań pacjentów, jest niezbędna do dokładnej diagnozy” – podkreślają autorzy.

Aripiprazol wydaje się być skutecznym leczeniem typowej i atypowej urojeniowej infekcji, chociaż może być wymagane indywidualne dawkowanie. Zwiększona świadomość tych atypowych prezentacji wśród pracowników służby zdrowia jest kluczowa dla zmniejszenia opóźnień diagnostycznych i poprawy wyników pacjentów. Przyszłe badania powinny priorytetowo traktować określenie częstości występowania tych atypowych prezentacji, identyfikację potencjalnych czynników ryzyka i optymalizację strategii leczenia dla tego trudnego schorzenia. W szczególności badania powinny koncentrować się na większych badaniach, długoterminowej obserwacji i opracowaniu standardowych narzędzi oceny dla atypowej urojeniowej infekcji.

Podsumowanie

Urojeniowa infekcja (zespół Ekboma) to rzadkie zaburzenie psychiatryczne charakteryzujące się uporczywymi urojeniami dotyczącymi zarażenia pasożytami lub innymi organizmami, mimo braku obiektywnych dowodów medycznych. Schorzenie to najczęściej występuje u kobiet w średnim wieku i objawia się intensywnym świądem, zmianami skórnymi oraz samookaleczaniem poprzez drapanie. Pacjenci często nie akceptują diagnozy psychiatrycznej, co prowadzi do wielokrotnych konsultacji medycznych. Przedstawione przypadki kliniczne dotyczą dwóch kobiet z atypową formą choroby, u których występowały urojenia związane z wydzielaniem zakaźnych płynów ustrojowych. Mimo wcześniejszego nieskutecznego leczenia różnymi lekami przeciwdepresyjnymi, zastosowanie aripiprazolu przyniosło znaczną poprawę u obu pacjentek. Badania histopatologiczne i laboratoryjne wykluczyły organiczne przyczyny zmian skórnych. Kluczowe w diagnostyce jest rozróżnienie między pierwotną a wtórną urojeniową infekcją oraz wykluczenie innych schorzeń. Podstawą skutecznego leczenia są leki przeciwpsychotyczne, szczególnie antagoniści dopaminy.